Presentazione sulla chirurgia emodinamica al congresso Nazionale del Collegio Italiano di Flebologia , Firenze 3 Ottobre 2014

1. 3 Ottobre 2014
La Chirugia Emodinamica
Conservativa
Stefano Ermini - Firenze

2. Perché la Chirurgia Emodinamica
Conservativa?
Perchè 25 anni sempre con la stessa metodica?

3. Come può una logica di exeresi adattarsi ad una malattia
Ereditaria
Cronica
Evolutiva
?
La Chirurgia Oncologica , modello per
eccellenza dell’exeresi, si basa sul
presupposto che, tolto il male, nella
vita del paziente niente più si ripresenti.
Questo è possibile nella malattia
varicosa ?

4. Scusi Dottore, ma dove va
il sangue quando la
safena non c’è più ?
Signora, la sua safena non
funziona e deve essere tolta.
Non si preoccupi, ci sono
tante vene !!!
1
3
2

5. CUTE
R 3 -- R 4
R 2
R 1
PERFORANTI
CROSS
Ordine gerarchico del Deflusso
Unidirezionalità
trans-compartimenti
del deflusso

7. Funzioni del sistema venoso
 Mantenere bassa la pressione transmurale
e quindi garantire un corretto trofismo dei
tessuti adattandosi alla termoregolazione
ed all’esercizio fisico.
 Garantire un ritorno venoso capace di
realizzare un efficiente precarico cardiaco
indipendentemente dalla postura

8. La Pressione Trans-Murale PTm determina la direzione degli scambi
Parete
Irrorazione Drenaggio
quando
la pressione laterale capillare
PLC
è SUPERIORE
alla pressione Tissutale
PTi
PTm è Positiva
quando
la pressione laterale capillare
PLC
è INFERIORE
alla pressione Tissutale
PTi
PTm è Negativa

9. Il drenaggio del flusso della safena sana
L’unica perforante sempre in
funzione è la Cross Safeno
Femorale. Le perforanti
safeniche si attivano in
situazioni di sovraccarico
funzionale.
Le perforanti extrasafeniche
attivate nei soggetti sani sono
pressochè assenti.

10. PERFORANTI EXTRATRONCULARI
Rec. Post-stripping con segmenti safenici residui 62 casi
Rec. Post-stripping senza segmenti safenici residui 192 casi
Safene interne incontinenti 2327 casi.
P < 0.001
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No seg SI
Si seg SI
Saf. Int.
N° perf.
Cappelli M e coll:

11. Fusso venoso in un paziente in terapia con Amlodipina
http://youtu.be/kOEa3NjqWKE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

12. Svuotamento sistolico di una collaterale sana in una safena sana

13. Una safena incontinente svolge
questa funzione di drenaggio?

14. Svuotamento sistolico e diastolico di una collaterale sana in una safena incontinente

15. Quali sono i Vantaggi di conservare la safena ?
• Conservare il drenaggio venoso
• Possibilità di formazione di circoli vicarianti
• Drenaggio di nuovi punti di fuga
• Limitare l’evoluzione della malattia varicosa(
Studio Thomas Korf )
• Uso nei by-pass

16. Circolo vicariante sulla Safena in caso di ostruzione femoro-poplitea
http://youtu.be/xxB_exUD20w?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

17. Effetti di una recidiva da una perforante di Hunter dopo stripping e dopo CHIVA
http://youtu.be/uAe7_4FbqbY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

19. …. On the other hand, however, such
an intervention will subsequently result
in an increase in venous pressure and
wall stress in other parts of the venous
network that originally were connected
to the insufficient vein

20. Uso nei By-Pass
Ma secondo voi perché esistono le banche delle safene ?

21. Definizione Vena Varicosa
Una vene varicosa è una vena incontinente ( + o - tortuosa) che non è più
in grado di garantire un drenaggio tissutale efficace e un corretto ritorno
venoso ( precarico cardiaco).
La causa di ciò è la IPERTENSIONE VENOSA ORTODINAMICA che causa un
aumento della PRESSIONE TRANSMURALE come conseguenza
dell’incremento della pressione endovenosa laterale.
Ciò può essere corretto in tre modi :
a. Aumentando la pressione tissutale ( elastocompressione )
b. Con la strategia CHIVA
c. Con la soppressione della vena

22. Origine del flusso retrogrado safenico
Il flusso retrogrado safenico origina da:
a. Il flusso di drenaggio delle collaterali sane
b. Uno o più punti di fuga
Ciò vuol dire che non necessariamente una incontinenza safenica o una
vena varicosa deve essere sostenuta da un punto di fuga.

23. Shunt DIASTOLICI
Il Reflusso origina durante la fase di rilasciamento muscolare ( o del
test di squeezing)
Apriamo una parentesi sulla Diagnostica
• Un flusso venoso è SEMPRE sostenuto da un gradiente di
pressione.
• Il flusso origina quando la direzione del gradiente è la stessa dei
piani valvolari o i piani valvolari sono incontinenti.
• Se le valvole sono incontinenti il flusso ha la direzione del
gradiente.
• Se le valvole sono continenti la direzione è imposta dal loro
orientamento, ma il flusso è comunque sempre sostenuto da un
gradiente con la stessa direzione delle valvole
• Un gradiente che ha una direzione opposta a quella delle valvole
non genera alcun flusso.

24. Gradiente diastolico nel caso di incontinenza safenica
Shunt Diastolico Aperto Shunt Diastolico Chiuso

25. Cosa determina la patogenicità e l’evolutività di una vene varicosa?
1. La presenza e la portata di uno o più punti di fuga (shunt
chiuso/aperto)
2. L’altezza della colonna di pressione
3. L’azione della pompa muscolare
Le componenti patologiche sono:
La colonna di pressione
La Portata
La colonna di pressione è direttamente proporzionale all’altezza
del segmento privo di valvole continenti ( energia potenziale
idrodinamica).
La Portata dipende dalla Legge di Poiselle

26. Portata = Sezione x Velocità
Legge Di Poiseuille
La portata è direttamente proporzionale al gradiente di
pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del
condotto ed alla viscosità del fluido
Portata
Gradiente di Pressione
Il Gradiente di Pressione è determinato dalla Pompa Muscolare e
dal Volume di Riempimento

27. Shunt Aperto Derivativo Shunt Chiuso

28. Come possiamo correggere la Portata e la Pressione ?
1. Interrompendo gli Shunt Chiusi ( trattamento dei punti di
fuga)
2. Frazionando ulteriormente la portata e la pressione della
safena mediante i rientri
La chiusura di un punto di fuga trasforma uno Shunt Chiuso in
uno Shunt Aperto Derivativo.
La portata e la pressione si riducono ma restano comunque
spesso patologiche in relazione all’altezza del segmento
incontinente ed alla estrinsecazione dei rientri.

29. Effetti della sola Chiusura del Punto di Fuga
Ipodermite Varice a sciarpa
OK NO NO

30. I Tipi Di Shunt CHIUSI
Shunt Tipo 1 Shunt Tipo 1+2 Shunt Tipo 3

31. Come Definire i Rientri
1. Lo studio delle perforanti
2. I test di compressione
La caratteristica velocimetrica che contraddistingue le
Perforanti di Rientro è la presenza di un flusso diretto verso
le vene profonde (rientro) durante la fase di Diastole
Muscolare.

32. Perforante di Rientro
http://youtu.be/Qc6AyHfPk9U?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

33. Il Test di Compressione
Sistole Diastole
Senza Compressione
Test Positivo Test Negativo
Sistole Diastole Diastole
Dopo Compressione

34. Strategia shunt 1+2
 1 Punto di Fuga
 1 o più Collaterali
Incontinenti
 1 o più perforanti di
rientro sulla SI
Chiusura del Punto di Fuga Deconnessione della/e
Collaterale/i
Un flusso retrogrado safenico NON patogeno persiste dopo la procedura

35. Strategia shunt 1+2 video
http://youtu.be/Z7j-GgOBhbw?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

36. Strategia shunt 3
 1 Punto di Fuga
 Nessun rientro
safenico è interposto
fra il punto di fuga e
l’origine della
collaterale
Assenza di flusso retrogrado
safenico dopo la procedura
ASSENZA di flusso retrogrado safenico dopo la procedura:
Chirurgia Conservativa NON emodinamica

37. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?
1° possibilità
OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura

38. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?
2° possibilità
Frazionamento dell’ R3
OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura

39. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?
3° possibilità
1
2
3
Perforante centrata sulla
safena continente al di sotto
dell’origine della collaterale
Forzatura della valvola
interposta fra l’origine della
collaterale e la perforante
OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura.
Possibile trombosi safenica segmentaria a rapida risoluzione.

40. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?
4° possibilità : La CHIVA in 2 Tempi
1° Tempo: La
deconnessione
della collaterale a
raso
Effetti della
legatura:la safena
torna anterograda
Formazione di un
rientro: la safena
torna retrograda
2° Tempo.
Chiusura del punto
di fuga

41. Strategia shunt 3 video
http://youtu.be/I_xYv9q_diE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

42. Esempi di efficacia della cura CHIVA :
1. Safena di grosso calibro con ulcera ed ipodermite
molto estesa
2. Teleangectasie (matting) da reflusso diastolico
3. Teleangectasie (matting) da reflusso sistolico

43. Efficacia della CHIVA : Un caso di C6
http://youtu.be/HKNV3WdCaHc?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

44. CHIVA in un caso di Matting
http://youtu.be/JScby8a0zZY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

45. CHIVA in un caso di matting da reflusso sitolico
http://youtu.be/S5M7zPlVgxA?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

46. EVIDENCES:
Venous pressure
After CHIVA, catheter pressure measurement of the foot vein, shows a significant drop
and light reflection reography refilling time prolonged.
(Zamboni P., M.G. Marcellino, L.Pisano, M. Cappelli, V. Bresadola, G. Vasquez, A. Liboni:
Saphenous vein sparing surgery: indications, techniques and results. J Cardiovasc Surg
1998;39: 151-162.)
Air Plethysmography shows a relevant venous pressure drop maintained 3
years after CHIVA
( Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Quaglio D, Mazza P, Liboni A. Reflux elimination
without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model
for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Apr;21(4):361-9.
Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A.
Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression
treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313-8).
Venous caliber:
CHIVA reduces the femoral vein and GSV caliber (Mendoza E (2013)Diameter reduction
of the great saphenous vein and the common femoral vein after CHIVA. Long term
results. (2013) Phlebologie 42: 65-69 )

47. CHIVA vs Stripping:
3 long term RCTs demonstrate the prevalence of CHIVA vs Stripping
1. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et
al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term
randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery
2008;35(2):230–7.
2. Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery:
stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of
Surgery 2010;251(4):624–31
3. . Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote
MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose
veins of the lower extremities: results after five years of followup. Angiología
2006; 58(6):459–68). -8
A Cochrane Review concludes: The CHIVA method reduces recurrence of varicose
veins and produces fewer side effects than vein stripping (Bellmunt-Montoya S,
Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of
chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 .
Art. No.: CD009648. DOI:10.1002/14651858.CD009648 ).

48. CHIVA & Ulcere
A 3 years RCT follow-up shows less ulcer recurrence after CHIVA than
compression
(Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De
Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary
venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313).

49. CHIVA vs Endovenous procedures
A Chiva vs Laser retrospective study shows less per and post operative
pain and complementary sclerotherapy after CHIVA than after EVL (
Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c . Retrospective
comparison of clinical outcomes between endovenous laser and
saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins
(2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686.
As 2 RCTs comparing GSV Endovenous ablation vs Stripping doesn’t
show difference in terms of recurrence, CHIVA would be assumed
better than all the endovenous ablation techniques ( Rasmussen LH,
Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B: Randomized
clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency
ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous
varicose veins. Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1079-87. Five-year results of a
randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with
cryostripping for great saphenousvaricose veins.Disselhoff BC, der
Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL.Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1107-11).

50. Preservation of the GSV
http://www.bioprotec.fr/bioprotec-v2/site-internet-flash/
accueil.html
2) Graft type for femoro-popliteal bypass surgery - CP, McLain
ADTwine - Cochrane review abstract - This version first published
online: April 26. 1999 Last assessed as up-to-date: January 25.
2010
3) The patency of sequential and individual vein coronary bypass
grafts: a systematic review.
Li, J; Liu, Y; Zheng, J; Bai, T; Liu, Y; Wang, X; Liu, N; Cheng, L; Chen,
Y; Zhang, H
Ann. Thorac. Surg. 92, 12920 (2011)
Department of Cardiac Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital
Medical University, Beijing, - China.

51. Questa presentazione è reperibile su :
Grazie per l’attenzione